CASO CLÍNICO 06-01
Fecha: Enero - 2006
Hospital: Fundación Pública Hospital de VERIN (Ourense)
Moderadores: Dr. Vaquero, Dr. Caeiro
Necrosis Cefálica Tras Fractura Pertrocanterea
Caso aportado por Dres. Francisco Pombo Taboada, Eduardo Vaquero Cervino, Jesús Vidal Campos, Diego Novillo Casal
Historia Clínica
Mujer de 83 años de edad que sufre un atropello siendo diagnosticada de fractura intertrocantérea de fémur izquierdo (Figura 1). Es intervenida dos días después, realizándose una osteosintesis con clavo intramedular proximal de fémur con tornillo cefálico (PFN, Synthes) (Figura 2), cinco días tras la cirugía deambulaba en carga parcial. Fué dada de alta a los nueve días tras la intervención.
Exploración
El las revisiones iniciales se quejaba de ligeras molestias en la zona. En los estudios radiológicos se apreció un moderado colapso del foco de la fractura, con consolidación del trazo intertrocantéreo y una pseudoartrosis del trocanter menor (Figura 3 A y B).
A los 19 meses persisten dichas molestias, siendo diagnosticada de coxoartrosis incipiente (Figura 4).
5 meses después acude a urgencias aquejándose de un aumento del dolor de manera progresiva en la misma cadera de 15 días de evolución, aumentando considerablemente en las últimas 12 horas a raíz de una caída banal. En la exploración destaca una impotencia funcional franca y en el examen radiológico se observa una necrosis del polo superior de la cabeza femoral (Figura 5 A y B). Se implanta una prótesis total de cadera híbrida (vástago F 40, cotilo spidercup IQL) previa retirada del clavo en la misma intervención (Figura 6). Se remiten muestras a anatomía patológica de la cabeza femoral resecada confirmando el diagnóstico de necrosis avascular. El postoperatorio inmediato cursa con buena evolución. En el video se puede observar a la paciente deambulando con dos bastones ingleses un mes después de la intervención (Video 1 y 2).
Discusión
La necrosis de la cabeza femoral tras fractura intertrocantérea de fémur tratado con enclavado intramedular corto, con tornillo cefálico (tipo PFN, Gamma...) es un fenómeno muy poco frecuente, con pocas referencias en la bibliografía.
Las causas de necrosis cefálica del fémur tras fracturas per-intertrocantereras no está claramente explicado, se postulan diversas teorías: daño vascular directo relacionado con la energía del traumatismo, tipo y colocación del material de osteosíntesis utilizado, la existencia previa de factores predisponentes de causar una necrosis avascular, o trazos de fractura basicervicales.
Si se revisa la radiografía a los 19 meses con detalle (Figura 4 y 7), podemos observar un colapso subcondral en el cuadrante supero externo, diagnosticado en un primer momento como coxoartrosis incipiente y que coincide con el área de necrosis posteriormente observada 5 meses después (Figura 6).
Así mismo, sorprende la ligera sintomatología que refería la paciente y su posterior agravamiento en un corto periodo de tiempo, posiblemente coincidiendo con el colapso definitivo de la necrosis lo que la llevó a acudir a urgencias.
Por otra parte comentar que la ostesíntesis podía haber sido mejorada implantando un tornillo cefálico de mayor longitud, aunque posiblemente esto no tenga relación con el desarrollo de la necrosis tardía de la cabeza femoral.
