CASO CLÍNICO 04-07
Fecha: Julio - 2004
Hospital: Hospital Xeral-Calde (Lugo)
Moderadores: Dr. Novillo, Dr. Caeiro
Luxación Anterior Prótesis Rodilla Izquierda y Lesión Vascular en Paciente con Polimialgia Reumática
Caso aportado por Dr. Barriales
Historia Clínica
Paciente de 68 años que acude a urgencias el 29/02/04 a las 16:33 h. tras resbalar realizando hiperextensión en carga de la rodilla izquierda.
Antecedentes personales:
Portadora de artroplastias totales en ambas rodillas (derecha año 1998 e izquierda año 2000) Nex Gen CR Híbrida, implantadas en otro centro por proceso reumatológico (polimialgia reumática) a tratamiento con Prednisona 10mg/24 h. vía oral de larga evolución.
Hipertensión arterial a tratamiento con Bisoprolol 10mg/24 h. y dieta sin sal
Omeprazol 20mg/24 h.
No alergias medicamentosas conocidas
Exploración
Deformidad con acortamiento e incapacidad funcional absoluta a nivel de la rodilla izquierda.
Ausencia completa de pulsos arteriales distales a la lesión con motricidad y sensibilidad conservada a nivel del pie.
Pruebas Complementarias
E.C.G. y Rx de tórax propias de su patología de base.
Analítica de diciembre de 2003: VSG 30, PCR 5,6
Arteriografía venosa
Evolución
De urgencia, bajo bloqueo anestésico intradural a las 2,30 h. de su ingreso, se reduce con facilidad la luxación, confirmando estabilidad en el plano frontal pero no así en el sagital donde realiza hiperextensión sin tope.
Persiste ausencia de pulsos distales aunque recupera relleno venoso, manteniendo la sensibilidad y la motilidad del pie izquierdo. Valorado por el servicio de guardia de Cirugía Vascular solicita arteriografía que le será realizada a las 14h. del ingreso a la espera de realizar dicha prueba se mantiene ingresada con el siguiente tratamiento:
Sueros glucosalinos 500 cc /8 h.
Dieta absoluta
Cóctel analgésico: 3 amp. Toradol, 2 amp. Adolonta y 3 amp. Primperam disueltas en 250 cc. de suero glucosado al 5% a 10ml./h.
Inicio de profilaxis antibiótica con Kefol 1gr/6h. e.v.
No se dan anticoagulantes hasta realizar arteriografía.
La paciente pasa la noche sin dolor ni otras complicaciones.
Arteriográficamente se observa un defecto en la primera porción de la arteria poplítea izda., con paso moderado de contraste a la 3ª porción, compatible con hematoma intramural postraumático. Trombosis arterial aguda de la 2ª porción poplítea.
A las 18h. de su ingreso se realiza By pass de la 1ª a la 3ª porción con safena invertida recuperando latidos distales excelentes y calor en el pie. Se añade al tratamiento previo Fraxiparina 0,6/24h. s.c.
Evolución postoperatoria satisfactoria. Inicia deambulación a los 3 días, sin dolor, con ortesis que impide hiperextensión y tolera la flexión a 90º.
Evita permanecer sentada.
Transcurridos 4 meses del accidente buena evolución (ver videos) pero ante el riesgo de nuevos episodios de luxación anterior deberá usar, de forma permanente, una ortesis que proteja de la hiperextensión de su rodilla.
Diagnóstico
Inestabilidad residual, en recurvatum, de la artroplastia rodilla izda. no posteroestabilizada en paciente portadora de by pass arterial de vena safena autóloga a nivel poplíteo ipsilateral.
Tratamiento y evolución
Ortesis antihiperextensión para la deambulación. En caso de mala evolución o intolerancia recambio a una prótesis constreñida
Discusión
¿Se deben emplear en patología reumática siempre prótesis posteroestabilizadas?
¿Se debe realizar cirugía protésica de rodilla sin cirujano vascular disponible?
¿Tolerará o necesitará la ortesis de forma indefinida?
¿Qué tipo de prótesis podría estabilizar su rodilla en esta situación?
¿Esa extremidad nunca tolerará cirugía bajo isquemia preventiva?
