CASO CLÍNICO 04-11
Fecha: Noviembre - 2004
Hospital: Instituto Gallego de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Deporte. Hospital USP-Santa Teresa. (A Coruña)
Moderadores: Dr. Novillo, Dr. Vaquero, Dr. Caeiro
Alotrasplante de menisco interno asociado a trasplante de condrocitos autólogos en el condilo femoral interno de un deportista joven con lesión condromeniscal grave
Caso aportado por Dres. Señarís J., Couceiro G., Arriaza R.
Presentación
En nuestra práctica clínica habitual nos encontramos, en ocasiones, con pacientes jóvenes que presentan lesiones ligamentosas asociadas a lesiones condrales y meniscales graves, o con pacientes con rodillas previamente tratadas, en las tras realizar una meniscectomía total o subtotal y/o distintas técnicas que intentan desencadenar el proceso reparativo del cartílago articular, persiste una situación clínica incompatible con una vida sociodeportiva normal. Ante dichas situaciones nos planteamos habitualmente, al igual que otros autores (1), un abordaje global de las lesiones, procediendo a estabilizar la articulación y a corregir, en caso necesario, el eje mecánico de la extremidad, efectuando un trasplante meniscal, asociado, si la situación clínica lo requiere, a una mosaicoplastia o a un trasplante de condrocitos autólogos.
Pretendemos, con la presentación del siguiente caso clínico, ilustrar nuestro abordaje terapéutico de las lesiones complejas de la rodilla del paciente joven.
Historia Clínica
Varón de 25 años, deportista, estudiante de educación física, que acude a nuestras consultas refiriendo dolor en el compartimento interno de la rodilla derecha, desencadenado por la actividad deportiva, asociado a sensación de derrame al día siguiente de la actividad. Refiere haber presentado lesión del ligamento cruzado anterior (LCA), del menisco interno y del cóndilo femoral interno, que precisó tratamiento quirúrgico dos años antes (Plastia del LCA con doble semitendinoso y recto interno, meniscectomía subtotal del menisco interno y regularización de la lesión condral). La exploración mostraba cicatrices de la intervención previa, discreto varo de la extremidad, leve limitación de la flexión (130º frente a 135 contralateral), con dolor en los últimos grados de flexión. Lachman levemente positivo sin pívot. El estudio radiográfico demostraba un varo mecánico de 5º con un discreto pinzamiento y esclerosis subcondral del compartimento interno (Fig. 1, A , B y C). El estudio mediante RMN ponía de manifiesto la existencia de una lesión osteocondral a nivel del cóndilo femoral interno de unos 12 mm de diámetro, la existencia de una meniscectomía interna subtotal así como la presencia de una plastia del LCA adelgazada con trayecto e intensidad normales, y una esclerosis subcondral a nivel del platillo tibial interno (Fig. 2, A y B).
Ante la persistencia de la situación clínica, que interfiere con su actividad habitual, se procede a realizar una artroscopia de dicha rodilla en la que se evidencia la rotura del resto meniscal, con un fragmento que interfiere con la dinámica articular, así como una plastia del LCA ligeramente destensada, aunque competente y una lesión condral grado III de unos 2,5 cm2 en zona de carga de cóndilo femoral interno, recubierta por fibrocartílago hipertrófico parcialmente desprendido (Video 1). Se realiza resección del fragmento meniscal lesionado, quedando únicamente un resto meniscal anterior, regularizando la lesión condral.
Ante la entidad de las lesiones, la edad y la actividad del paciente se le propone realizar un trasplante meniscal interno, un implante de condrocitos autólogos y una ostetomía valguizante, propuesta que el paciente acepta.
Efectuamos el tratamiento en dos actos quirúrgicos separados por 4 semanas:
Primer acto quirúrgico: Cuatro meses después de la artroscopia, una vez que el banco de tejidos (Transplant Services Foundation, Hospital Clínic, Barcelona) dispuso de un homoinjerto congelado de menisco interno derecho con las dimensiones adecuadas a la anatomía del paciente, se procedió, a obtener por vía artroscópica muestras de cartílago para cultivo, y tras cruentar el muro meniscal, a implantar el injerto meniscal sin tacos óseos (Fig. 3). Para ello se realizaron, con ayuda de una guía de ligamentos, dos túneles óseos, que permitieron anclar el cuerno anterior y posterior del injerto a través de dos suturas de tracción, que se anudaron sobre si mismas sobre un puente óseo en la porción anterior de la tibia. Posteriormente se fijo el injerto a la periferia, utilizando el sistema "todo dentro" "FasT-Fixâ (Smith & Nephew)" para los puntos posteriores, anclando el resto del menisco mediante los puntos verticales de sutura previamente anclados al cuerpo meniscal, recuperados mediante un pasahilos, completando la reparación mediante puntos de dentro afuera (Video 2). En el postoperatorio permitimos movilidad progresiva en descarga, sin superar los 90 º de flexión hasta las 4 semanas, momento en que se efectuó el segundo tiempo quirúrgico.
Segundo acto quirúrgico: A través de un abordaje longitudinal anteromedial se procede a realizar, tras comprobar el buen anclaje capsular y el buen aspecto del injerto meniscal (Fig. 4), una ostetomía valguizante de apertura tibial, rellenada con aloinjerto esponjoso criopreservado asociado a plasma autólogo rico en factores de crecimiento, efectuando la osteosíntesis con una placa Tomofixâ (Stratec). Posteriormente se procede al desbridamiento de los bordes de la lesión condral y a la preparación del lecho de la misma, procediendo a inyectar los condorcitos cultivados (DenovoTMâ , Zimmer, Instituto de Ortopedia e Banco de Tecidos Musculoesqueléticos, Universidad de Santiago de Compostela) en el espacio de la lesión, bajo una membrana de periostio, en nuestro caso obtenido del fémur distal, suturada a los bordes del defecto según técnica habitual. (2) (Fig. 5). Se inicia movilización progresiva en descarga, autorizándose carga parcial progresiva a partir de las 6 semanas, y la carga completa a partir de los 3 meses.
En el último control efectuado a los 12 meses del trasplante meniscal, el paciente se encuentra asintomático, la rodilla presenta una alineación axial y una estabilidad adecuadas, el arco de movilidad es de 0º-130º, y la exploración muestra únicamente leves molestias a nivel del platillo tibial interno en relación con el material de osteosíntesis. La valoración funcional en base a la escala de Lysholm modificada (3) es de 95 puntos sobre 100 (62 en el preoperatorio), realizando el paciente vida sociodeportiva sin apenas restricciones. La estudio radiográfico en carga muestra una buena alineación axial del miembro, con una aparente recuperación de la interlínea interna
Fig 1, A, B y C: Estudio radiográfico preoperatorio. Se observa un varo mecánico de 5º, con pinzamiento y esclerosis subcondral del compartimento interno, así como el material de fijación de la plastia del LCA previa.
Fig. 2, A y B: Las imágenes de RMN evidencian la meniscectomía subtotal del menisco interno y la lesión condral de unos 2,5 cm2 a nivel de zona de carga del cóndilo femoral interno.
Fig. 3: Aspecto del injerto meniscal previo a su implante. Obsérvense las suturas de tracción para los cuernos meniscales y los puntos verticales en la unión del cuerpo con el cuerno anterior y posterior.
Fig. 4: Aspecto del trasplante meniscal durante la artrotomía (4 semanas después del implante).Aspecto del trasplante meniscal durante la artrotomía (4 semanas después del implante).
Fig. 5: Aspecto del parche periostico suturado sobre los bordes del defecto condral. Obsérvese la situación de la placa de osteosíntesis de la osteotomía.
Fig. 6, A y B: Control radiográfico al año de la rodilla intervenida. Se observa adecuada alineación así como la aparente recuperación de la interlínea interna.
Video 1: Aspecto del compartimento interno de la rodilla tras la realización de la meniscectomía subtotal del menisco interno. Se visualiza el resto meniscal y la lesión condral del cóndilo interno
Video 2: Una vez situado el injerto, y fijadas las astas meniscales a través de los túneles efectuados, se inicia la fijación del cuerno posterior mediante técnica "todo dentro"
Discusión
Desde que Fairbank en 1948 (4) alertara sobre los efectos negativos de la meniscetomía sobre el cartílago articular de la rodilla, se han descrito y desarrollado distintas técnicas de sutura meniscal plenamente vigentes en la actualidad (5-9). Sin embargo, en algunas ocasiones, la situación del tejido meniscal o el tipo de rotura hacen inevitable la meniscectomía. En esta situación, el trasplante meniscal alogénico puede suponer una opción quirúrgica atractiva (10).
A pesar de que en los últimos años se están publicando los resultados de la experiencia de distintos grupos quirúrgicos con el trasplante meniscal alogénico (11-21), continúan existiendo importantes dudas y controversias respecto a la influencia del trasplante meniscal a largo plazo sobre los cambios degenerativos del cartílago articular, sobre el tipo óptimo de conservación del injerto, sobre las indicaciones ideales del trasplante, o sobre la técnica de fijación más adecuada del injerto (10).
Se acepta que los mejores resultados del trasplante meniscal se obtienen en aquellos casos que presentan un menor daño condral (12,15), por lo que, para algunos autores, la existencia de un grado avanzado de lesión condral supondría una contraindicación para el trasplante meniscal (21). Sin embargo, las técnicas actuales de reconstrucción del cartílago, como la mosaicoplastia o el implante de condorcitos autólogos, están produciendo resultados muy esperanzadores (22), por lo que entendemos que, en casos seleccionados como el que nos ocupa, se deben combinar ambos tipos de técnicas.
Existe controversia sobre la necesidad o no te utilizar tacos óseos para la fijación del injerto meniscal, con trabajos que por distintos motivos preconizan una u otra opción (10). En nuestra experiencia, utilizado injertos sin tacos óseos (8 de los 9 casos de nuestra serie de trasplante meniscal), observamos un mejor ajuste del injerto a la anatomía del platillo tibial receptor, sin que hallamos tenido especiales problemas de cicatrización del injerto.
Al igual que la gran mayoría de autores (10), consideramos condición "sine qua non" para plantear un trasplante meniscal y/o un implante de condrocitos el disponer de una rodilla estable y bien alineada, por lo que si estas condiciones no se cumplen, se deberá plantear previa o simultáneamente la estabilización y/o la alineación quirúrgica de la rodilla.
Entendemos que el seguimiento tanto del presente paciente como del resto de los pacientes de nuestra serie es excesivamente corto. Sin embargo, tanto nuestros resultados preliminares como los publicados en la bibliografía son prometedores (10,22). Se trata de procedimientos técnicamente complejos, no exentos de complicaciones, por lo que consideramos que deben reservarse para casos seleccionados. Aunque los conocimiento actuales no nos permiten determinar si estos planteamientos quirúrgicos servirán para evitar a largo plazo el proceso degenerativo articular (23), consideramos que, hoy por hoy, constituyen la única alternativa razonable a la artroplastia para el grupo poblacional joven y activo.
Agradecimientos: Los autores quieren a agradecer a Manuel Valdés, de DePuy Galicia, su inestimable colaboración en la digitalización de las imágenes.
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