CASO CLÍNICO 04-02
Fecha: Febrero - 2004
Hospital: Complexo Hospitalario de Ourense (Ourense)
Moderadores: Dr. Caeiro, Dr. Novillo
Dolor lumbar de larga evolución
Caso aportado por Dr. Diego Novillo
Dolor lumbar de larga evolución
Caso aportado por el Dr. Diego Novillo
Complexo Hospitalario de Ourense
Ourense. España.
e-mail: diegonov@yahoo.es
Historia Clínica
Mujer de 18 años, alérgica a la aspirina, y sin otros antecedentes de interés.
Acude a consultas externas de COT remitida por su médico de cabecera por sospecha de escoliosis dorsolumbar asociada a dolor lumbar de características mecánicas de varios años de evolución.
La paciente no refiere antecedente traumático alguno. No puede precisar el número de años que hace que se presentó el dolor, que es irradiado a cara posterior de muslos. Le permite realizar una vida activa con limitación ocasional por el dolor. No refiere alteración de esfínteres.
Exploración
A la inspección se manifiesta escalón lumbosacro e hiperlordosis. Lasegue + bilateral a 45º Retracción de musculatura isquiotibial. No presenta episodios de claudicación ni alteración de la marcha. MRC M5 S4 Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos. Schober +. Pulsos positivos y simétricos. Apirética.
Pruebas Complementarias
Se realizan las siguientes pruebas complementarias radiológicas apreciándose las siguientes lesiones. Se completa el diagnóstico con pruebas Rx convencionales en flexión, extensión, flexiones laterales y tracción, ante lo cual se deciden realizar TAC y RMN, sin observarse en las primeras movilidad del segmento patológico lumbosacro.
Rx
Ap. columna lumbosacra
Lateral columna lumbosacra
Lateral columna lumbosacra ampliada
Teleradiografía columna vertebral
TAC
RNM
Diagnóstico
Espondilolistesis L5-S1 grado IV: Espondiloptosis
Tratamiento y evolución
Tras explicar a la paciente y su familia la historia natural de su patología, así como posibles complicaciones se aceptó el tratamiento quirúrgico y se le introdujo en programa de autotransfusión. La intervención consistió en laminectomía y artrodesis por vía posterior. Durante la cirugía se confirmó a ptosis L5-S1 y se procedió a laminectomía a nivel L5, junto con artrodesis in situ con 6 tornillos pediculares en L4-L5-S1. Se protegió la artrodesis con injerto de hueso autólogo.
En la primera cura se retiraron los drenajes, y el 5º día postquirúrgico la paciente comenzó la deambulación. Al 12º día se retiraron los puntos y se autorizó el alta hospitalaria.
Actualmente la paciente se encuentra plenamente satisfecha de la cirugía. Ha remitido el dolor, así como la clínica neurológica, realizando una vida normal.
