Inestabilidad raquídea y papel de protección neurológica

La estabilidad de la columna vertebral se define como la capacidad de las vértebras para mantener su cohesión durante los movimientos corporales. Por el contrario, la inestabilidad de la columna vertebral corresponde a la aparición de un movimiento anormal o de un movimiento normal de una amplitud exagerada. Puede ser la consecuencia de lesiones óseas o discoligamentarias. Las capacidades dinámicas fisiológicas de la columna vertebral dependen del nivel afectado. Por ejemplo, la región torácica es esencialmente móvil en rotación, con un máximo en T8-T9 debido a la articulación con las costillas y el esternón. A nivel de la charnela toracolumbar, existe una zona transicional entre la columna vertebral torácica poco móvil y la columna lumbar muy móvil, que la hace vulnerable a las fracturas. Por último, a nivel lumbar, la orientación de las carillas articulares hace que los movimientos de rotación sean limitados, mientras que los movimientos de flexión-extensión son muy amplios.

Por tanto, la posibilidad de un movimiento anormal depende de la presencia de lesiones óseas y/o de frenos ligamentarios (esguinces graves, luxaciones) que pueden causar lesiones neurológicas potencialmente irreversibles. La combinación de una lesión ósea deformante en cifosis con un posible retroceso del muro posterior de la vértebra y de una inestabilidad discoligamentaria da lugar a trastornos neurológicos radiculares o medulares que requieren un tratamiento quirúrgico urgente.

Evaluación clínica

La realización de una exploración física completa y rigurosa es fundamental en todos los pacientes con un traumatismo. Cuando se sospecha una lesión de la columna vertebral toracolumbar, es preciso evaluar las funciones vitales y efectuar una movilización prudente manteniendo el eje cabeza-cuello-tronco. La evaluación neurológica inicial sensitiva y motora tiene un papel crucial en el tratamiento de estos pacientes y debe reflejarse obligatoriamente en su historia clínica, porque sirve de referencia en caso de coma secundario o de sedación del paciente. En los pacientes inconscientes, la presencia de un traumatismo de la columna vertebral toracolumbar se debe sospechar siempre hasta que se demuestre lo contrario para evitar una agravación de una posible lesión neurológica. Una bradicardia o una hipotensión inicial pueden ser los primeros signos de una afectación medular. También es necesario realizar una exploración completa del paciente para diagnosticar las posibles lesiones asociadas (cráneo, tórax, abdomen, miembros) que condicionan el plazo y la secuencia terapéutica del paciente.

La evaluación neurológica se orienta por las escalas clínicas como la escala de Frankel ^[9], que permite una evaluación rápida del estado neurológico, con una puntuación de gravedad decreciente del grado A (paraplejía completa) al grado E (sensibilidad y motricidad normales). La escala de la American Spinal Injury Association (ASIA) (Fig. 2) es más precisa y permite una evaluación fiable y reproducible del estado neurológico del paciente. Esta escala consta de una evaluación motriz sobre 100 puntos que corresponden a los principales miotomas de los miembros superiores e inferiores, y una puntuación de la sensibilidad sobre 112 puntos para cada dermatoma de C2 a S5. La exploración perineal inicial también es crucial, porque informa sobre el carácter completo o no de la lesión medular (anestesia en silla de montar, desaparición de los reflejos bulbocavernosos o clitoridoanal). Estas exploraciones neurológicas deben repetirse 48 horas después del traumatismo para caracterizar el posible carácter completo y definitivo de la lesión después de la desaparición de la fase inicial de shock espinal.

También es importante tener siempre presente la posibilidad de lesiones asociadas (viscerales y vasculares), así como la presencia de lesiones escalonadas de la columna vertebral, que se observan en el 10% de los casos y no deben olvidarse en la evaluación inicial.

Pruebas complementarias

Cuando un paciente ingresa con sospecha de lesión de la columna vertebral toracolumbar, es indispensable realizar unas pruebas complementarias exhaustivas, con un fin tanto diagnóstico como terapéutico. Se efectúa un estudio preoperatorio estándar de forma sistemática, lo que permite no perder tiempo si se produce una agravación clínica o si es preciso un tratamiento quirúrgico urgente.

La realización de una evaluación radiológica precisa y completa de las lesiones requiere en la mayoría de los casos efectuar diferentes exploraciones que se inscriben en un proceso diagnóstico y terapéutico.

Radiografías simples

Aunque con demasiada frecuencia quedan relegadas, las radiografías simples de la columna vertebral en proyección frontal y lateral son exploraciones indispensables en el tratamiento de un paciente con una lesión de la columna vertebral toracolumbar. Su lectura debe ser minuciosa, porque proporciona distintas informaciones sobre el trazo de fractura, su localización respecto a los elementos anatómicos (cuerpo vertebral, pedículos, apófisis articulares, transversas y espinosas), su posible desplazamiento, así como de los elementos de inestabilidad (imágenes de distracción o de rotación de los cuerpos vertebrales).

La radiografía permite también apreciar la deformación local y regional de la columna vertebral secundaria a la fractura, con las mediciones de la cifosis local, regional y la angulación regional traumática indicativa de la importancia de la deformación traumática en función de la localización de la fractura, sobre todo en las zonas con lordosis fisiológica. También se puede medir la pérdida de altura del cuerpo vertebral midiendo la proporción entre la altura del muro posterior de la vértebra fracturada y la del muro posterior o del muro anterior de la vértebra adyacente.

Tomografía computarizada

La realización de una tomografía computarizada (TC) helicoidal de toda la columna vertebral, e incluso del cuerpo entero, tiende a realizarse de forma sistemática en el estudio inicial de un paciente con sospecha de lesión de la columna vertebral toracolumbar o de politraumatismo. La obtención de cortes axiales finos y de reconstrucciones sagitales y coronales permite realizar un diagnóstico preciso de las lesiones y circunferencial de la fractura. La presencia de una fractura-estallido (burst) del cuerpo vertebral obliga a buscar y evaluar la invasión del conducto vertebral debido al retroceso del muro posterior en dicho conducto, lo que puede justificar un procedimiento de descompresión si dicha invasión es mayor del 50%, incluso en ausencia de trastornos neurológicos iniciales ( Fig. 3).

El análisis riguroso de las imágenes de TC permite también buscar lesiones asociadas o escalonadas de la columna vertebral toracolumbar. Esta exploración permite también clasificar la lesión en tres estadios según la clasificación de Magerl et al ^[2] y guiar el tratamiento, utilizando sobre todo las clasificaciones de Vaccaro et al ^[10] y de McCormack et al ^[11], que se describen más adelante en el artículo.

Resonancia magnética

La realización de una resonancia magnética (RM) inicial es un elemento importante en la evaluación del paciente con una fractura de la columna vertebral toracolumbar. Esta exploración analiza con detalle los «tejidos blandos» (discos intervertebrales, ligamentos), pero sobre todo los elementos neurológicos. Es la exploración de referencia para obtener información sobre el estado medular del paciente si existen trastornos neurológicos, con el fin de buscar una sección, compresión, edema o hematoma intramedular. Sin embargo, esta exploración es de difícil acceso en el marco de la urgencia y, cuando existen trastornos neurológicos, no debe retardar el tratamiento quirúrgico urgente del paciente. En otras palabras, si se requiere demasiado tiempo para realizarla, es preferible llevar a cabo una descompresión neurológica de urgencia en un paciente con trastornos neurológicos basándose sólo en los datos óseos de la TC, que esperar a la RM, que en ocasiones puede anular el potencial de recuperación neurológica. Por tanto, es una exploración complementaria de los datos obtenidos con la TC, aunque varios trabajos recientes han demostrado su inferioridad respecto a la TC para clasificar la fractura según la clasificación de la Asociación para la Osteosíntesis (AO) de Magerl ^[12].

Clasificación radiológica de las fracturas

El objetivo de una clasificación no es proporcionar un catálogo de imágenes, sino identificar con precisión el tipo de lesión para escoger el tratamiento más apropiado. Por tanto, es fundamental evaluar el potencial de inestabilidad de la lesión para ofrecer informaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas.

La clasificación más utilizada es la de la AO, descrita por Magerl et al ^[2] en 1994. Se trata de un código alfanumérico de la A a la C, al que se añaden los grupos 1 a 3, y después los subgrupos 1 a 3. Presenta un interés múltiple. Proporciona un lenguaje común para la descripción de las fracturas, utiliza un diagnóstico circunferencial de la lesión y permite una graduación creciente de las lesiones en función de su inestabilidad y del riesgo de trastornos neurológicos.

Lesiones de tipo A en compresión

Las lesiones en compresión axial (Fig. 4) son las que se observan con más frecuencia. No presentan distracción ni rotación y afectan principalmente al cuerpo vertebral, con un riesgo neurológico bajo. En esta clasificación se distinguen:

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los tipos A1, o fractura-impactación: A1.1 impactación del platillo, A1.2 deformación en cuña anterior, A1.3 colapso del cuerpo vertebral;

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los tipos A2, o fractura-separación de un fragmento: A2.1 con trazo sagital, A2.2 con trazo frontal, A2.3 con un fragmento anterior desplazado hacia delante;

•

los tipos A3, o fractura-estallido: A3.1 incompleta, A3.2 incompleta con trazo sagital, A3.3 conminuta.

Lesiones de tipo B en distracción

Estas lesiones afectan a las tres columnas con un mecanismo de distracción a menudo posterior, que se acompaña en la mayoría de los casos de una compresión anterior (Fig. 5). Debido a la distracción posterior, pueden aparecer movimientos de translación anterior e incluso una luxación de las carillas articulares. Se distinguen:

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los tipos B1 en flexión-distracción con distracción posterior de predominio ligamentario con una lesión en el disco (B1.1) u ósea (B1.2);

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los tipos B2 en flexión-distracción de predominio óseo con lesiones óseas anterior y posterior (B2.1), lesión horizontal del disco (B2.2) o lesión anterior ósea de tipo A (B2.3);

•

los tipos B3 en distracción anterior: hiperextensión-subluxación (B3.1), hiperextensión-espondilólisis (B3.2) o luxación posterior (B3.3).

Lesiones de tipo C en rotación

Estas son las lesiones más graves, con un elevado potencial de inestabilidad y de riesgos neurológicos. Se trata de lesiones que asocian traumatismos de tipo A o B a los que se añade un componente rotatorio (Fig. 6). En este grupo se distinguen:

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los tipos C1: fractura de tipo A con rotación;

•

los tipos C2 fractura de tipo B con rotación;

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los tipos C3: fractura con trazo oblicuo y cizallamiento rotatorio.

Principios del tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de las lesiones de la columna vertebral toracolumbar depende de muchos parámetros, como el paciente, el tipo de fractura y la presencia de posibles trastornos neurológicos. En la actualidad, no existe ningún consenso terapéutico y se han publicado muchos trabajos con buenos resultados clínicos y radiológicos. Por tanto, aunque la decisión quirúrgica puede ser un asunto de escuela y de costumbres, el objetivo de este artículo es describir las distintas técnicas disponibles, sus resultados y los criterios de decisión terapéuticos. Sin embargo, con independencia de la técnica utilizada, los objetivos deben ser los mismos: reducir la deformación de la fractura, estabilizar la columna vertebral y descomprimir los elementos neurológicos en caso de déficit.

Acceso por vía posterior

La cirugía por vía posterior es actualmente la más utilizada en el tratamiento de las fracturas toracolumbares y es el acceso prioritario en las urgencias neurológicas. El plazo de realización del tratamiento quirúrgico también es siempre motivo de debate, aunque, cuando es posible, su realización precoz permite la movilización rápida de los pacientes, lo que puede limitar las complicaciones relacionadas con el decúbito prolongado.

Colocación y reducción de la deformación

Bajo anestesia general, el paciente se coloca en decúbito prono, tratando de obtener una lordosis de la columna vertebral toracolumbar con el fin de reducir en parte la deformación de la fractura simplemente con la colocación (ligamentotaxis). La utilización de rodillos bajo las crestas ilíacas y el tórax permite iniciar esta reducción. Conviene procurar que el abdomen quede libre para disminuir la hemorragia quirúrgica, así como controlar los puntos de apoyo y la libertad de los globos oculares para evitar complicaciones postoperatorias graves. La posición adecuada del paciente y la reducción obtenida mediante la colocación se verifican con el amplificador de brillo y, si es preciso, se completan con la instrumentación.

Se realiza un acceso posteromedial tras la identificación de los niveles mediante control radioscópico. Los músculos paravertebrales se desinsertan progresivamente en un plano subperióstico hasta la raíz de las apófisis transversas, prestando una atención particular a nivel del foco de fractura para no penetrar en el conducto vertebral en caso de lesión del arco posterior.

Estabilización de la lesión

El objetivo de la estabilización es garantizar una corrección permanente de la deformación de la fractura, limitando el riesgo de pérdida de corrección hasta lograr la consolidación ósea. Se dispone de muchos implantes. En la actualidad, la colocación de tornillos pediculares en las vértebras supra y subyacentes a la fractura es el medio de estabilización más utilizado. Los tornillos se introducen en los pedículos después de identificar la base de la apófisis transversa con un atornillado recto hacia delante, o convergente para obtener un montaje en triangulación que ofrecería una mejor resistencia al arrancamiento (Fig. 7). Asimismo, algunos equipos utilizan también como complemento tornillos pediculares y ganchos en los extremos del montaje para resistir mejor las fuerzas de arrancamiento ^{[13] and [14]}. En el plano sagital, los tornillos se introducen paralelamente a los platillos vertebrales y la unión entre los tornillos se realiza con vástagos cuyo diámetro y material son variables según los cirujanos.

Una vez colocado el material, la reducción de la deformación se realiza aplicando una fuerza de distracción y de colocación en lordosis de los vástagos entre los tornillos, que, por ligamentotaxis, también va a permitir la reintegración de un fragmento óseo intracanal. Se han descrito distintas técnicas y estrategias de reducción. De forma esquemática, hay dos situaciones clínicas contrapuestas. Cuando no existen trastornos neurológicos, la maniobra de colocación en lordosis se puede realizar en primer lugar, seguida de una distracción entre los tornillos. Por el contrario, cuando existen trastornos neurológicos, es preferible realizar la distracción antes de aplicar una maniobra lordosante para no agravar la compresión neurológica (Fig. 8).

De forma general, la obtención de una reducción adecuada depende de la colocación, de la técnica y del material utilizado. Por ejemplo, la utilización de tornillos monoaxiales en traumatología permite una mayor eficacia de la corrección instrumental. Por otra parte, la colocación en lordosis puede realizarse mediante la utilización de un vástago precurvado sobre el que se aplica la distracción, o mediante la técnica del curvado in situ ^[15], que reduce progresivamente el muro posterior sin distracción previa (Fig. 9).

Una de las dificultades principales de la realización de estos montajes posteriores no se debe al aspecto técnico, sino a la elección del montaje que se va a realizar. Pueden emplearse distintas opciones, que varían según los cirujanos: ¿hay que utilizar un montaje corto o largo? ¿Hay que realizar un injerto posterior o no? ¿Es necesario colocar una conexión transversal entre los vástagos?

Dependiendo del tipo de fractura, de su localización y del tipo de material utilizado, el montaje es más o menos extenso (Fig. 10). De forma general, a nivel torácico, los montajes son en la mayoría de los casos largos, englobando dos niveles por encima y por debajo de la fractura, con poca repercusión clínica debido a la escasa movilidad de esta zona torácica ^[16]. Por el contrario, en la región lumbar, los montajes realizados son cortos en la mayoría de los casos si la conminución del cuerpo vertebral no es excesiva (un nivel por encima y por debajo de la fractura) para preservar la movilidad del segmento raquídeo no instrumentado. La realización de un injerto óseo posterior para obtener una artrodesis vertebral no es sistemática y varios estudios ^{[17] and [18]} no recomiendan efectuar una fusión posterior en el tratamiento de las fracturas-estallido fijadas con tornillos pediculares. Sin embargo, este injerto posterior (interarticular o posterolateral) debe realizarse cuando existe una gran inestabilidad asociada a lesiones ligamentarias posteriores (Magerl: B1, B3 y C). La colocación de una conexión transversal que una los dos vástagos se ha utilizado durante mucho tiempo para conferir rigidez al montaje y evitar los movimientos de tipo limpiaparabrisas, aunque esto se ha puesto en entredicho, sobre todo por Kulkani et al ^[19], quienes estiman que, desde un punto de vista biomecánico, la unión transversal no es necesaria.

Otra de las dificultades de la fijación posterior consiste en lograr una fijación estable en un hueso osteoporótico. Debido al envejecimiento de la población, esta situación se observa cada vez con más frecuencia en la práctica clínica y el riesgo de arrancamiento de los tornillos es elevado en ocasiones. Se han desarrollado distintos sistemas para aumentar la estabilidad de los implantes, sobre todo con tornillos perforados en su tercio anterior y en los que se inyecta cemento mediante control fluoroscópico para mejorar su sujeción (Fig. 11). También se puede reforzar el montaje mediante la colocación de conexiones sublaminares o proteger los extremos del montaje mediante la colocación de ganchos.

Liberación neurológica

La liberación de los elementos neurológicos es indispensable cuando existen déficits neurológicos y lo ideal es realizarla tras la estabilización. En la mayoría de los casos, consiste en la realización de una laminectomía. Si es preciso, la liberación se extiende lateralmente y puede corresponder a una laminoartrectomía, e incluso a una pediculectomía unilateral para rechazar los elementos compresivos ^[20].

Cuando no hay trastornos neurológicos preoperatorios, este procedimiento de descompresión no se realiza de forma sistemática, aunque a veces se propone cuando la invasión del conducto es mayor del 50%.

Resultados de la cirugía por vía posterior

La realización de un acceso posterior en el tratamiento de las fracturas toracolumbares proporciona buenos resultados radiológicos y clínicos cuando se hace todo lo posible para restaurar eficazmente las grandes funciones raquídeas y el equilibrio sagital ^[21]. Existe un riesgo de pérdida de corrección de la cifosis vertebral de alrededor de 2,5° ^[22], que depende esencialmente de la calidad de la reducción obtenida de forma peroperatoria, sin modificaciones en función de la longitud del montaje, de la realización de un injerto posterior, o del uso de un corsé postoperatorio. Se ha descrito que las capacidades de reducción de los montajes posteriores son superiores a las técnicas por vía anterior, aunque los resultados a largo plazo son comparables, debido a la pérdida de corrección ^[23]. En cualquier caso, conviene realizar estrictamente una restitución lo más anatómica posible de la columna vertebral y dominar las distintas técnicas posteriores y anteriores que pueden ser complementarias, sobre todo en caso de gran conminución del cuerpo vertebral, donde un acceso combinado permite en la mayoría de los casos obtener una corrección permanente en el tiempo. También es importante advertir al paciente de las consecuencias potenciales de una fractura de la columna toracolumbar, sobre todo en términos de calidad de vida, con puntuaciones en las escalas clínicas inferiores a las de una población normal varios años después del traumatismo, incluso cuando no existen trastornos neurológicos iniciales ^[24].

Acceso por vía anterior

La cirugía de las fracturas de la columna toracolumbar por vía anterior forma parte del arsenal terapéutico de las cirugías de la columna vertebral. Este acceso puede realizarse como primera elección o como complemento de una vía posterior para reforzar la columna anterior. Con independencia de la técnica usada, los objetivos son idénticos a los de la vía posterior: reducir, liberar y estabilizar la columna vertebral.

Acceso anterior primario

Se puede plantear la realización de una vía de acceso anterior inicial, que incluso puede preferirse a un acceso posterior en algunas situaciones. Aunque técnicamente es más exigente (sobre todo por un riesgo de una hemorragia profusa en el período agudo), la vía anterior permite una visualización anterior directa del saco dural y una descompresión excelente de los elementos neurológicos. Por tanto, en presencia de un déficit neurológico en un paciente con una compresión neurológica de origen óseo más o menos discal muy anterior, la realización de una corporectomía permite una descompresión directa sin tener que movilizar el cordón medular. La estabilización vertebral también tiene una buena calidad biomecánica, a menudo con menos pérdida de corrección que en las vías posteriores. En cambio, las capacidades de reducción de la deformación de la fractura son menores que con una instrumentación posterior con tornillos pediculares. Por tanto, el análisis de la lesión tiene un papel preponderante a la hora de escoger la técnica ideal.

Respecto a la reconstrucción ósea, la situación depende de la importancia de la conminución del cuerpo vertebral. En los casos en los que sólo está impactado el platillo superior, la reconstrucción se efectúa por resección del disco superior e interposición de un injerto o de un espaciador en el espacio, lo que puede completarse con una placa de osteosíntesis anterolateral. En las conminuciones muy marcadas con lesiones de los dos discos supra y subyacentes, se realiza una corporectomía y se requiere una reconstrucción con un injerto tricortico-esponjoso de cresta ilíaca o con peroné, o incluso mediante la utilización de cuerpos vertebrales protésicos. Varios equipos han descrito unos resultados excelentes de la vía anterior ^[25]. Sin embargo, los trabajos recientes parecen mostrar una ventaja de la utilización de cuerpos protésicos telescópicos respecto al clásico injerto de cresta ilíaca con una disminución de las complicaciones y de la morbilidad postoperatoria ^{[26] and [27]}.

Acceso anterior secundario

Para evitar una deformación en cifosis secundaria debido a una conminución corporal importante o a una reducción puramente discal de la deformación, también es posible reforzar la columna anterior mediante la realización de un acceso anterior después de una fijación posterior (Fig. 12). Este acceso combinado también está justificado cuando persiste un déficit neurológico tras la realización de una vía posterior. Dependiendo de la lesión, del estado del paciente y de sus enfermedades concurrentes, este acceso circunferencial de la columna vertebral toracolumbar puede realizarse en la misma intervención quirúrgica o dividirse en dos operaciones con varios días de intervalo. Las técnicas de descompresión y de reconstrucción de la columna anterior son similares a las que se utilizan durante una vía anterior primaria.

Aspectos técnicos de la vía anterior

Durante muchos años, la vía anterior se utilizó poco debido a su carácter técnicamente exigente y al riesgo de complicaciones inmediatas y tardías, sobre todo vasculares. Sin embargo, el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas ^[28] e innovadoras ha permitido rehabilitar la cirugía por vía anterior con instrumentaciones específicas. El acceso suele realizarse en decúbito lateral, con un acceso transtorácico derecho entre T4 y T9 (acceso transeroso), toracoabdominal izquierdo entre T10 y L1 (acceso transeroso o subpleural, retroperitoneal si es posible) o retroperitoneal de T12 a L5 (por lumbotomía o acceso anterior pararrectal). El diafragma se conserva sistemáticamente al máximo y se reconstruye al final de la intervención. La ligadura de los vasos segmentarios no es sistemática en caso de injerto discal simple, pero es indispensable en caso de corporectomía.

Avances técnicos y cirugía mínimamente invasiva

El desarrollo reciente de técnicas mínimamente invasivas y percutáneas con ancilares específicos ha modificado el acceso de algunas fracturas de la columna vertebral toracolumbar. El objetivo de estos procedimientos es idéntico al de la cirugía convencional, intentando limitar el traumatismo quirúrgico, sobre todo muscular. Aunque estas técnicas son atractivas, sólo son útiles si se logran los principios de corrección de la deformación y de estabilización de la columna vertebral. Los resultados de estos nuevos accesos son muy alentadores y, en la actualidad, deben formar parte del arsenal terapéutico de los cirujanos de la columna vertebral. Sin embargo, se requieren estudios con cohortes amplias y con un seguimiento suficiente para confirmar su eficacia en el tiempo.

Vertebroplastia y cifoplastia con balón

Las técnicas de cementoplastia vertebral se describieron inicialmente para el tratamiento de los angiomas vertebrales agresivos y en la actualidad presentan un auge importante ^[29]. Tanto si la técnica consiste en inyectar directamente el cemento en el cuerpo vertebral (vertebroplastia) o después de la reducción de la fractura y la compactación del hueso esponjoso con balones (cifoplastia), su fundamento consiste en aportar rigidez al cuerpo vertebral para estabilizar la columna anterior. En los dos métodos, la técnica de atornillado pedicular es idéntica y se realiza de forma percutánea bajo control fluoroscópico en proyección frontal y lateral. El objetivo consiste en colocar la cánula de trabajo en la parte externa del pedículo con control radioscópico frontal y hacer que el atornillado converja hasta alcanzar la cara interna del pedículo. Una vez alcanzado el borde interno del pedículo, mediante un control en proyección lateral se comprueba la colocación de la cánula, que idealmente debe estar al nivel del muro posterior de la vértebra, para asegurar que el trayecto sea estrictamente intrapedicular. De este modo, si la parte interna del pedículo se alcanza en la proyección frontal y la cánula no está en la proyección del muro posterior en la lateral, el atornillado será demasiado convergente y existe un riesgo de paso al interior del canal. A la inversa, si se sobrepasa el muro posterior en la proyección lateral, mientras que en la proyección frontal aún no se ha alcanzado el borde interno del pedículo, el atornillado no es lo bastante convergente y existe un riesgo de que la cánula tenga una posición lateral respecto al cuerpo vertebral (Fig. 13).

El principal riesgo de estas técnicas de cementoplastia reside en las fugas peroperatorias de cemento con un riesgo de compresión mecánica y de reacción exotérmica en contacto con las estructuras neurológicas. Una de las ventajas teóricas de la cementoplastia con balón es la disminución de la aparición de fuga por la creación de una cavidad en el cuerpo vertebral con ayuda de balones, en la que a continuación se inyecta el cemento en fase pastosa y sin presión. La utilización de cemento de alta viscosidad, una técnica rigurosa, la cantidad de cemento inyectado y el nivel tratado son los principales factores de riesgo de fuga. Sin embargo, los resultados de estas técnicas son muy alentadores en términos de tratamiento del dolor después de un colapso osteoporótico y permiten también una corrección de las deformaciones de la fractura con una ganancia media de 10° de cifosis local y una restitución de altura del cuerpo vertebral del 20% en promedio ^[30].

Las contraindicaciones clásicas percutáneas son el conjunto de las situaciones clínicas en las que existe una compresión neurológica, un colapso del cuerpo vertebral mayor del 75% y una afectación del muro posterior. Sin embargo, se trata de contraindicaciones relativas, porque es posible asociar un procedimiento de cementoplastia a una cirugía de descompresión a cielo abierto ^[31] y en distintas series se han descrito buenos resultados ^[32] en el tratamiento de las fracturas con afectación del muro posterior.

También se han desarrollado dispositivos intracorpóreos que permiten corregir la deformación en cifosis y mantener la reducción antes de la inyección de cemento. Por ejemplo, distintos laboratorios proponen sistemas de endoprótesis o de «gatos» vertebrales que se utilizan como complemento de un procedimiento de cementoplastia vertebral (Fig. 14).

Osteosíntesis percutánea

En paralelo a las técnicas de cementoplastia, el desarrollo de la osteosíntesis percutánea ha cambiado el tratamiento de las fracturas de la columna vertebral toracolumbar sin trastornos neurológicos.

En la actualidad, se dispone de muchos ancilares específicos que permiten obtener una calidad de reducción equivalente a la de las técnicas convencionales. Las técnicas quirúrgicas dependen del ancilar, pero los principios del atornillado pedicular son similares entre los ancilares e idénticos a los de la cementoplastia. Una vez realizado el atornillado, la colocación de los tornillos se realiza a través de incisiones cortas, en la mayoría de las ocasiones con prolongadores de tornillos. Los vástagos (precurvados o no) se introducen a continuación por una incisión que se realiza para la colocación de los tornillos o por una contraincisión, tras lo que se efectúa el bloqueo del sistema. La posibilidad de colocar tornillos monoaxiales y el desarrollo de sistemas de distracción permiten una corrección excelente de las deformaciones de las fracturas. Si es preciso, también puede realizarse una corrección suplementaria mediante curvado in situ ^[33].

La realización de montajes cortos o largos es fácil en la actualidad y, debido al control radioscópico permanente, la tasa de colocaciones correctas de los tornillos pediculares es superior al 95% ^[34]. Uno de los límites de esta técnicas percutáneas es el riesgo de irradiación del paciente y del equipo médico durante el procedimiento quirúrgico ^[35], lo que obliga a tomar medidas de radioprotección eficaces.

La evolución actual del tratamiento de las fracturas toracolumbares consiste, cuando es posible, en una asociación de técnicas mínimamente invasivas. La realización de una osteosíntesis percutánea posterior y de un procedimiento de cifoplastia con balón permite corregir la deformación de la fractura y estabilizar la columna vertebral con unos resultados clínicos satisfactorios ^[36], idealmente con la realización en primer lugar de la osteosíntesis para limitar el riesgo de fuga ^[37]. Sin embargo, son técnicas exigentes que requieren una curva de aprendizaje y en las que las indicaciones son primordiales para obtener los mejores resultados clínicos. Por tanto, dependiendo de las costumbres y de los medios técnicos disponibles, puede ser preferible realizar una cirugía convencional con una técnica perfecta en lugar de una cirugía mínimamente invasiva aleatoria.

Resumen de las indicaciones y algoritmo de decisiones

Una evaluación clínica y radiológica rigurosa de las fracturas toracolumbares permite un diagnóstico preciso y circunferencial de la lesión. Sin embargo, la elección de la indicación quirúrgica correcta es en la actualidad la principal fuente de dificultades en el tratamiento de estos pacientes y por el momento no existe ningún consenso firme. Para escoger el mejor tratamiento, se debe responder a las siguientes preguntas: ¿qué fracturas se deben operar? ¿Cómo deben operarse? ¿Cuándo deben operarse?

Tratamiento quirúrgico o tratamiento ortopédico

La decisión de realizar un tratamiento quirúrgico se basa esencialmente en la presencia de trastornos neurológicos y de la posible inestabilidad de la fractura. Por tanto, es fundamental identificar a los pacientes con fracturas quirúrgicas y la cirugía debe restaurar las principales funciones raquídeas, a la vez que se previene una deformación postraumática y de las secuelas neurológicas tardías.

Clasificación de Vaccaro et al

En 2005, Vaccaro et al y el grupo de estudios de los traumatismos de la columna vertebral han establecido un algoritmo terapéutico, el ThoracoLumbar Injury Severity Score (TLISS) para determinar la necesidad de un tratamiento quirúrgico de las fracturas toracolumbares ^[10]. Esta escala se basa en tres elementos: el mecanismo lesional, la integridad del complejo ligamentario posterior y el estatus neurológico del paciente. Una puntuación de cada elemento permite tomar la decisión terapéutica en función de la gravedad de la lesión y de su contribución a la inestabilidad raquídea.

Mecanismo lesional:

•

lesiones en compresión: son las más frecuentes. Se puntúan como 1 punto, más 1 punto si existe una fractura-estallido, con un fragmento intracanal o si existe una flexión lateral con una deformación superior a 15° en el plano coronal;

•

lesiones en rotación-translación: se trata de una lesión causada por una fuerza en rotación con un alto potencial de inestabilidad y se puntúan con 3 puntos;

•

lesiones en distracción: con un mecanismo de extensión y una afectación de las tres columnas. Se puntúan con 4 puntos.

Integridad del complejo ligamentario posterior (basada en la RM):

•

ausencia de afectación de los ligamentos posteriores: 0 puntos;

•

afectación indeterminada: 1 punto;

•

afectación demostrada (hiperseñal en las secuencias potenciadas en T2): 2 puntos;

Estatus neurológico, se han descrito cuatro categorías según la gravedad del déficit neurológico y del potencial de recuperación posterapéutica:

•

exploración neurológica normal: 0 puntos;

•

déficit radicular: 1 punto;

•

afectación neurológica completa y motora: 2 puntos;

•

afectación incompleta o síndrome de la cola de caballo: 3 puntos.

La puntuación de cada parámetro permite obtener una puntuación total. Si esta puntuación es menor de 3 puntos, se considera que el paciente es candidato a un tratamiento ortopédico, mientras que si es superior a 5 puntos, es candidato a un tratamiento quirúrgico. Entre ambas puntuaciones, la decisión es variable y depende de las enfermedades concurrentes del paciente, con una evaluación beneficio/riesgo de cada tratamiento.

El interés de esta puntuación consiste en que orienta hacia el tipo de tratamiento más apropiado. Sin embargo, una de las limitaciones radica en el hecho de que esta clasificación no presupone la técnica que se va a emplear ni la vía de acceso, aunque es fiable y reproducible.

Otras ayudas a la toma de decisiones

También se han propuesto recomendaciones profesionales en el congreso de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) de 1995, con el fin de ayudar a la decisión terapéutica. Se basan en los datos de la clasificación de Magerl et al ^[2], el estado neurológico y el tipo de fractura. Sin embargo, hay que señalar que estas recomendaciones se establecieron antes de la invención de la técnica percutánea y del auge de la vía anterior.

Lesiones sin trastornos neurológicos

Fracturas A1

Fracturas estables con un bajo riesgo de desplazamiento secundario y de trastornos neurológicos. Se puede realizar un tratamiento funcional u ortopédico, aunque con un riesgo de agravación de la angulación regional traumática de 2,5° en promedio.

Fracturas A2, A3.1 y A3.2

Con un retroceso del muro posterior menor del 30% y una angulación regional traumática inferior a 30°, el riesgo neurológico es bajo y la evolución a cifosis es moderada. Cuando la angulación traumática es menor de 15°, se puede realizar un tratamiento con corsé, que permite corregir una angulación regional traumática de 6° en promedio. Si la deformación es mayor de 15°, se recomienda un tratamiento quirúrgico.

Fracturas A3.1, A3.2

Con un retroceso del muro posterior mayor del 30% y A3.3, el riesgo de evolución a cifosis es moderado, pero el riesgo neurológico siempre está presente. Por tanto, se necesita una reducción de la deformación, con una técnica ortopédica, o en la mayoría de las ocasiones quirúrgica. Por lo general, cuando la invasión del conducto vertebral es mayor del 50%, se recomienda una reducción incluso en ausencia de trastornos neurológicos para evitar su aparición secundaria.

Fracturas B y C

Se trata de lesiones con un alto potencial de inestabilidad y de riesgos neurológicos imprevisibles. Por tanto, se recomienda un tratamiento quirúrgico para reducir la deformación y estabilizar la columna vertebral.

Lesiones con trastornos neurológicos

En la práctica clínica, se han descrito distintas situaciones en función del síndrome neurológico:

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fractura toracolumbar con paraplejía completa de origen medular: tratamiento quirúrgico indispensable para descomprimir las estructuras neurológicas, reducir la deformación y estabilizar la columna vertebral;

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afectación neurológica medular incompleta: la estrategia es idéntica, siempre quirúrgica. Se ha descrito una excepción para las lesiones de tipo A con invasión del conducto vertebral menor del 50% y situadas por debajo de T10 en las que se puede realizar teóricamente una reducción y una inmovilización ortopédicas;

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fractura con afectación de la cola de caballo: tratamiento quirúrgico lo más rápido posible si el déficit es plurirradicular con una puntuación motora menor de 3/5. En teoría, se puede realizar un tratamiento ortopédico con reducción e inmovilización si el déficit es monorradicular con una puntuación motora mayor de 3/5, sabiendo que se debe realizar un tratamiento quirúrgico si no se produce la recuperación.

Vía posterior o anterior

Con independencia de las ventajas e inconvenientes de cada vía de acceso descritos en el apartado anterior, la elección del acceso (anterior, posterior o combinado) depende de la resistencia mecánica previsible de la vértebra. McCormack et al ^[11] han descrito una clasificación basada en las tensiones aplicadas sobre la vértebra y cuyo objetivo es predecir el potencial de resistencia de la columna anterior después de la pérdida de sustancia corporal tras la reducción. Si la resistencia del cuerpo vertebral es insuficiente, es necesario un tiempo anterior.

En esta clasificación, se tienen en cuenta tres parámetros (Fig. 15):

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la conminución del cuerpo vertebral en el plano sagital: 0 puntos si es menor del 30%, 2 puntos entre el 30% y el 60% y 3 puntos si es mayor del 60%;

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el desplazamiento de los fragmentos: 1 punto si es mínimo, 2 puntos si es menor de 2 mm y 3 puntos si es mayor de 3 mm;

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el grado de deformación en cifosis: este parámetro depende de la importancia de la corrección de la cifosis necesaria para restaurar un equilibrio sagital satisfactorio. Un punto si es menor de 3°, 2 puntos entre 4 y 9° y 3 puntos si es mayor de 10°.

La suma de los tres parámetros permite obtener una puntuación de entre 3 y 9 puntos. Se considera que las fracturas con una puntuación mayor de 7 tienen una pérdida de sustancia de la columna anterior, lo que justifica un soporte anterior. A la inversa, si la puntuación es menor de 7, una osteosíntesis posterior corta permite normalmente obtener buenos resultados clínicos y radiológicos.

Plazo de la intervención

El plazo de tratamiento de las fracturas de la columna toracolumbar también es motivo de discusión y depende de muchos parámetros, como el mecanismo lesional, el estado neurológico, el nivel lesional y la posible presencia de lesiones asociadas. Fehlings et al ^[38] han realizado una encuesta a cirujanos de la columna vertebral respecto al plazo del tratamiento de estas lesiones. Los resultados de este trabajo muestran que la mayoría de los cirujanos operan un déficit incompleto (ASIA B-D) en las primeras 24 horas y que el deterioro de la puntuación neurológica es una urgencia absoluta. En cambio, ante un déficit completo (ASIA A), las opiniones divergen sobre cuál es el plazo óptimo para realizar el tratamiento. Por ejemplo, según Schinkel et al ^[39], no se obtienen beneficios por operar a estos pacientes en un plazo inferior a 24 horas, mientras que según Cengiz et al ^[40], una intervención en las primeras 8 horas tendría un posible beneficio neurológico. Sin embargo, con independencia de la recuperación neurológica, un tratamiento precoz de estos pacientes disminuye las complicaciones generales y la duración de las hospitalizaciones ^[41]. Este último punto parece particularmente interesante en los pacientes con politraumatismos, en quienes una estabilización vertebral precoz permite unos cuidados de enfermería y una movilización mucho más fáciles, lo que podría disminuir las complicaciones infecciosas, sobre todo respiratorias ^[42].

Las lesiones de la columna vertebral torácica con trastornos neurológicos también presentan particularidades. Se acompañan con frecuencia de lesiones asociadas y el potencial de recuperación neurológica es muy bajo a pesar de una descompresión rápida ^[43].

A la inversa, para las lesiones sin trastornos neurológicos durante su ingreso, el concepto de urgencia es relativo y permite tener tiempo para la planificación del procedimiento quirúrgico. Por tanto, está justificado contemporizar en el caso de una fractura toracolumbar que ha llegado de noche y esperar hasta la mañana siguiente para tratar al paciente con unas condiciones óptimas, con unos medios técnicos completos y con equipos experimentados en esta cirugía, en lugar de estabilizarla de noche en condiciones subóptimas.

Algoritmo de decisiones

El tratamiento de los pacientes que tienen una fractura de la columna vertebral toracolumbar se resume en un árbol de decisiones (Fig. 16).

Se trata de una simplificación del tratamiento que en ningún caso debe tomarse como un dogma. Por ejemplo, dependiendo de las costumbres de cada equipo, de su experiencia, de los medios técnicos y de la decisión del paciente (corsé frente a tratamiento percutáneo), puede haber múltiples variaciones. Por ejemplo, cuando se propone la realización de una cirugía percutánea, es perfectamente posible efectuar también una cirugía convencional a cielo abierto o combinar las técnicas (Fig. 17).

Conclusión

El tratamiento de las fracturas de la columna vertebral toracolumbar ha mejorado gracias a la mejor comprensión de los mecanismos de lesión, a unas pruebas de imagen eficaces y a los avances técnicos recientes. Sin embargo, siempre es motivo de debate y no existe un consenso terapéutico elevado. No obstante, es indispensable contar con unos conocimientos anatómicos y realizar un análisis circunferencial y riguroso de estas lesiones, tanto para el diagnóstico como para escoger el tratamiento más adecuado. Con independencia de qué técnica se utilice, es primordial restablecer las principales funciones raquídeas para garantizar al paciente el mejor resultado posible. Lo ideal es que el tratamiento de estos pacientes lo realicen equipos especializados que dispongan de unos medios técnicos adecuados y que cuenten con una gran experiencia en cirugía raquídea.

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