CASO CLÍNICO 05-10
Fecha: Octubre - 2005
Hospital: Hospital do Meixoeiro (Pontevedra)
Moderadores: Dr. Vaquero, Dr. Caeiro
Rigidez de Codo de Origen Postraumático
Caso aportado por Dres. José M. Galdo Pérez, Roberto Casal Moro, Moisés Hernández Blanco
Historia Clínica
Paciente de 41 años, empleado municipal en tareas que requieren manejo de maquinaria pesada. Sus antecedentes personales son:
No alergias medicamentosas.
Hepatitis y operado de sinusitis en la infancia.
Asmático a tratamiento con broncodilatadores. Gastritis crónica.
Síndrome ansioso.
Cinco años atrás sufrió un traumatismo directo en codo derecho al caer de una altura.
Al parecer no presentó lesión ósea, se le colocó una férula de yeso y realizó ejercicios en su domicilio una vez retirada la inmovilización.
Presentó como secuela una importante limitación no dolorosa de la movilidad del codo y, aunque se reincorporó a su trabajo, presentaba limitación funcional para la realización de determinadas tareas y también para actividades de la vida diaria (comer y sobre todo imposibilidad para afeitarse y peinarse y asearse la cara y cabeza con la mano derecha).
H.A.: Unos días antes de acudir a nuestras consultas en Octubre de 2001 presentó, tras realizar un esfuerzo levantando un peso, un chasquido en la cara posterior del codo seguido de dolor e impotencia funcional y posteriormente tumefacción e irradiación del dolor al antebrazo.
Se le había colocado una férula posterior de yeso durante cuatro días y acude con un cabestrillo inmovilizador tipo EMO sling. No tratamiento analgésico ni antiinflamatorio.
Exploración
Limitación importante de la movilidad del codo F/E: 86º/20º.
Pronosupinación completa. Crujidos articulares con la movilización.
Dolor más selectivo en cara posterior de codo y leve derrame articular con ocupación del receso posterolateral. No inestabilidad.
El trayecto de los tendones del triceps y del bíceps se palpan de forma correcta hasta sus respectivas inserciones.
No alteración vascular ni neurológica distal.
El paciente aporta una radiografía con la férula colocada en la que se visualizan calcificaciones periarticulares a nivel del codo sin poder precisar la presencia de cuerpos libres intraarticulares. De su historia clínica previa se recogen unas radiografías de unos años atrás en las que se pueden observar cierta irregularidad del margen subcondral y un mínima calcificación heterotópica en la cara anterior de la paleta humeral.
Dado que por su gastritis rechazó el tratamiento con AINE se recomendó continuar con un cabestrillo y la movilización activa suave del codo hasta ver una nueva Rx sin yeso, Rx funcionales en flexión y extensión máximas y TAC que fueron solicitados.
En la siguiente consulta de revisión se observó una remisión casi completa del derrame articular, presentando unas molestias leves, pero gran insatisfacción con respecto a la movilidad que es incluso algo menor que la previa a este episodio traumático y en ésta ocasión, ya sin dolor llamativo, se percibe una sensación de tope absolutamente rígido tanto en flexión como en extensión.
En Rx simple se observa irregularidad subcondral compatible con cambios degenerativos previos en el codo y la presencia de calcificaciones heterotópicas periarticulares que explican el bloqueo mecánico tanto de la flexión como de la extensión.
El TAC con reconstrucciones confirma los hallazgos previamente mencionados con ocupación por hueso ectópico sobre todo de la fosa coronoidea, también de la olecraneana y de la articulación radio-humeral anterior en menor grado.
El olécranon presenta una corona ostofítica en su margen articular. No se demuestra presencia de cuerpos libres intraarticulares.
Juicio Clínico
Se estableció el diagnóstico de RIGIDEZ DE CODO DERECHO de origen extrínseco secundaria a la presencia de calcificaciones heterotópicas como consecuencia de trauamatismo/-s previos. Sinovitis aguda postraumática en fase de resolución.
Le fueron explicadas al paciente la patología subyacente, las perspectivas con respecto al tratamiento quirúrgico y se incluyó en lista de espera para artrolisis abierta amplia y artroplastia desbridamiento como en procesos degenerativos moderadamente avanzados en pacientes jóvenes.
Se solicitó gammagrafía ósea con Tc99: Hipercaptación selectiva que sugiere artropatía postraumática de codo con calcificaciones en fase de maduración.
Aunque es un tema sujeto a debate, se le planteó al paciente la conveniencia de aplazar el tratamiento quirúrgico unos meses.
El paciente, no con muy buen ánimo, aceptó esperar. Sin apreciarse mejoría en la movilidad y encontrándose prácticamente asintomático se le realizó una nueva gammagrafía a los 6 meses, que presentó una evidente disminución de la captación a nivel del codo.
El 24 de Enero de 2003 se procedió a intervención quirúrgica: Artrolisis amplia de codo mediante artroplastia de desbridamiento con doble abordaje anterior (Henry) y posterior con división recta del mecanismo extensor en la línea media).
La inspección de la articulación presenta unos hallazgos perfectamente superponibles a los de la TAC con presencia de calcificaciones heterotópicas que prolongan las dimensiones de la apófisis coronoides y del olécranon, que obliteran el espacio radiohumeral anterior en grado moderado y la fosa coronoidea de forma completa en la cara anterior del codo.
La intervención consistió en la resección de toda excrecencia ósea y reconstrucción de las fosas anterior y posterior obliteradas de la paleta humeral obteniéndose intraoperatoriamente de forma pasiva una flexión de 130º y una extensión casi completa. Se utilizaron escoplos y pinzas gubias delicadas y fresas con motor de alta velocidad.
Se confeccionaron dos férulas posteriores de yeso en flexión de unos 115º y otra casi en extensión completa para cambio cada 6 horas en el postoperatorio.
No se usó, por no disponer de dispositivos para esta articulación, movilización pasiva continua, pero sí se procedió a la colocación alternativa cada 6 horas de las férulas en flexión y extensión durante los primeros tres días del postoperatorio e inició de forma precoz la movilización activa suave y tratamiento por el servicio de rehabilitación. Se pautó tratamiento analgésico habitual endovenoso complementado con PCA.
Se siguió la pauta profiláctica también habitual de calcificación heterotópica con Indometacina oral que en este caso se prolongó algo más de 6 semanas.
La evolución fue francamente favorable presentando unas molestias leves y lentamente decrecientes continuando el tratamiento rehabilitador intensivo. Persistió un leve edema global sin signos flogísticos del antebrazo que se fue resolviendo entre la 8 y 12 semanas tras la operación.
Por motivos de acumulación de meses de baja laboral se incorporó a su trabajo entre el cuarto y quinto mes de la intervención, si bien solicitó una reubicación temporal en un puesto no tan exigente en cuanto a esfuerzos continuados como el previo.
La movilidad actual del codo es de 12º de extensión y 122º de flexión con prono-supinación completa. Este rango de movimiento permanece estacionario y produce gran satisfacción subjetiva en cuanto al resultado al paciente sobre todo por la posibilidad recuperada de realizar las actividades de la vida diaria (comer, afeitarse, asearse la cabeza) pero también porque actualmente está desempeñando su trabajo habitual (manejo de maquinaria pesada) sin ningún tipo de limitación o sintomatología.
Movilidad activa actual
Las Rx de control presentan una ausencia total de calcificaciones heterotópicas en las áreas de resección no observándose recidiva tras 2 años de la intervención. Se observa una leve proliferación entorno a la cabeza radial en su cara externa que por no afectar a la superficie articular radioulnar no presenta repercusión en la pronusupinación del antebrazo. No presentan progresión aparente las irregularidades subcondrales articulares que se corresponden con cambios degenerativos previos.
Rx Junio 2005
Se venían realizando hasta la última revisión controles cada 6 meses y se ha citado para control anual y posible alta definitiva si no se observa deterioro del resultado clínico y radiográfico..
