CASO CLÍNICO 06-03
Fecha: Marzo - 2006
Hospital: Hospital Xeral de Lugo y Universidad de Santiago de Compostela
Moderadores: Dr. Vaquero, Dr. Caeiro
Fractura de Astrágalo Tipo III
Caso aportado por Dres. José Ramón Fernández Barriales y Marcos Fernández López
Historia Clínica
Paciente de 29 años que con fecha 15.05.2003 al volante de un vehículo se sale de la carretera colisionando frontalmente.
Es traída al servicio de urgencia donde se aprecia una deformación en varo, supinación y dorsiflexión del pie derecho con herida lateral del tobillo de 7cm.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Dos tías con neo de mama a los 60 años.
ANTECEDENTES PERSONALES: Amigdalectomia. Lumbagias por espondilolisis L5 sin evidencia de listesis. Enfermedad de Kohler II antepie derecho.
Diagnóstico
Fractura cuello astrágalo derecho con enucleación del cuerpo que corresponde a un tipo III de la clasificación Butel-Witwoet -Hawkins-Mardi-Weber con fractura maleolo tibial y luxación intraarticular tendones peroneos abierta grado II de Cauchoix.
Tratamiento de urgencia
Bajo anestesia en quirófano se reduce luxación, se sintetizan las fracturas del cuello y maleolo con tornillos esponjosa retrógrados de 6,5 mm del tipo asnis II. Cierre primario de la herida tras lavado con tres litros de suero ClNa 0,9%. Férula doble yeso.
Antibioterápia endovenosa
1g de gentamicina/24h durante 4 días
Kefol, 1 g/6h, 9 días
Cóctel analgésico; Primperam, Toradol y Adolonta
Clexane 40 sc/24h. un mes
Buena evolución de las heridas así como del trofismo global del pie.
Alta hospitalaria a los 11 días. Deambulación en descarga con ortesis tipo PTB.
Evolución
Consolidación clínico radiológica de las fracturas maleolo tibial y cuello astragalino básicamente anatómica a los 2,5 meses.
en ese momento el 50% del cuerpo astragalino presenta esclerosis mientras que el otro 50% aparece desmineralizado (Signo de Hawkins)
Descarga absoluta durante 6 meses, posteriormente con dos muletas.
Gammagrafía osea 13/11/03 Tc 99:
1º fase: Vascularización pies normal.
2º fase: (Permeabilidad capilar e incipiente reacción osteoblástica): Aumentada en tobillo y tarso excepto en la zona lateral del cuerpo astragalino.
Progresiva reducción del tamaño de la zona esclero-necrótica del cuerpo astragalino hasta un 25% localizado entre la punta de ambos tornillos talares.
Embarazo en 01/2005
24/01/2005
¿Debieron retirarse los tornillos en este momento?
Parto eutócico el 22/9/2005 (sin estudios radiológicos durante todo ese período).
Durante estos tres años la movilidad TPA ha empeorado progresivamente desde 80º/120º a los cuatro meses del accidente a los 100º/150º actuales.
24/01/2005
Parece como si la naturaleza sabiamente trasladara la carga hacia la parte posterior más sana del astrágalo al producirse un hundimiento del margen anteroexterno del cuerpo astragalino.
07/02/2006
Transcurridos casi tres años podríamos considerar que la revascularización del talo ha terminado, llegando a un 80%.
10/03/2006
Hemos evitado la infección, los problemas tróficos, la no unión y la malunión. Lo que parece demostrar que cualquier gesto radical de entrada (talectomía, astrodesis) no estaba justificado.
Pero tenemos dudas sobre la funcionalidad final de dicha articulación puede ser:
que tolere esta situación actual, controle su peso y modere las exigencias funcionales
que el dolor y la enfermedad degenerativa articular en curso empeore, exija tratamiento, que podría ir desde:
una toilette artroscópica
curetage y relleno con injerto de esponjosa
artrodesis tibio-astragalina utilizando el peroné como injerto, o anterior según técnica de Blair
artrodesis tibio-talo-calcánea
o quizás, finalmente, una prótesis de tobillo.
